노조 활동 중 발생한 발목인대파열(질병코드 S93.2), 산재 인정과 실손보험/상해후유장해 보상이 모두 가능할까요?
산재 승인 기준과 개인보험 중복 가능 여부, 예상 보상 범위와 청구 요령까지 자세하기 비교해봅니다.
Q.
안녕하세요. 저는 40대 대기업 자동차 생산직 근무자입니다. 현재 노조 대의원으로 활동 중이고요.
근래에 사내 집회 준비를 하다가 외부에서 시설물이 넘어지면서 시설물이 발목을 덮쳤습니다. 피한다고 피했는데 발목 인대가 파열됐습니다.
병원에서는 발목인대파열 진단을 받았고 5일 입원 후 지금은 깁스 상태로 호전을 기다리고 있습니다. 수술권유는 있었지만 하지 않았습니다.
회사에서는 '근무 중 사고가 아니다' 라고 해서 산재 신청을 해야 할지 고민입니다.
보험은 실비, 상해후유장해 1억, 입원일당 5만원, 소득보장보험 일부가 있습니다.
저같은 경우에 회사에서 산재처리 인정이 가능할까요?
그리고 실비와 상해보험은 그냥 청구하면 되는 건지, 혹시 나중에 후유장해가 남으면 산재와 개인보험으로 후유장해보장까지 동시에 받을 수 있는지도 궁금합니다.
현재 급여는 월 600만원 정도입니다. 솔직히 억울한 마음이 큽니다.
A.
안녕하세요 고객님...
읽으면서 마음이 좀 먹먹했어요.
현장에서 일하시다가 다치신 것도 힘든데, '근무 중이 아니다' 라는 말까지 회사에서 들으셨다니 속상하셨을 것 같아요. ㅠㅠ
우선 이번 사고는 의학적으로는 발목인대파열, 상병코드로는 S93.2에 해당합니다. 문제는 이 부상이 ‘업무상 재해’로 인정되느냐? 아니냐? 입니다.
노조 대의원 활동 중 사고라 하더라도,
회사가 해당 활동을 공식적으로 허용했는지
근무시간 내였는지
장소 제공 등 회사의 관리/지배 아래 있었는지
이 부분이 인정되면 산재 승인 가능성은 있습니다.
반대로 순수 자율활동으로 보이면 불승인될 가능성도 있습니다.
그래서 저는 일단 산재 신청은 해보시라고 말씀드립니다.
불승인되더라도 기록은 남고, 심사청구 절차도 있기 때문입니다.
개인보험은 별개로 보시면 됩니다.
실비보험은 치료비에 대해 실제 부담한 금액을 기준으로 보상 가능합니다. 산재가 승인되면 치료비는 산재에서 처리되고, 그 경우 실손은 중복 보상되지 않습니다. 하지만 산재가 불승인된다면 실손으로 충분히 청구하실 수 있습니다. ~
입원일당 5만원 특약은 정액보장이기 때문에 산재 승인 여부와 관계없이 무조건 지급 대상입니다.
5일 입원이셨으니 단순 계산으로 25만원 정도 예상됩니다.
상해후유장해 1억 특약도 중요합니다.
인대 손상은 대부분 호전되지만, 만약 관절 운동 제한 등으로 장해율이 5% 정도로 인정이 되신다면... 500만원입니다.
이 부분은 산재 장해급여와 별도로 추후에 중복 수령이 가능합니다.
정액보험이기 때문입니다.
소득보장보험은 질병이나 상해로 일정 기간 근로불능 상태가 입증되어야 합니다.
단순 입원 5일만으로는 해당이 어려울 수 있으나, 장기 치료나 재활로 근로가 제한된다면 약관 확인이 필요합니다.
( 현재 깁스를 하셨다고 하시니 약관을 자세히 살펴보시고 다시 알아보셔도 됩니다 )
정리해드리면,
산재는 신청해볼 가치가 있고,
실손과 입원일당은 바로 청구 가능,
후유장해가 남으면 산재와 개인보험 모두 받을 수 있습니다.
고객님꼐서 억울하신 상황이지만, 받을 수 있는 권리는 끝까지 챙기셔야 합니다.
다친 몸도 회복이 먼저이지만, 제도 안에서 보호받는 것도 당연한 권리니까요. ^^
지금은 깁스하시고 계시다 하셨죠.
붓기 빠지고 통증 줄어들 때까지 무리하지 마세요. 몸이 회복되어야 마음도 조금씩 편안해집니다.
필요한 서류나 절차가 막히시면 언제든 다시 물어보세요. 저 보엘이가 차분히 같이 정리해드릴게요.
감사합니다 ~