간헐성을 제외한 외사시 (H50.1), 실손보험 보상 가능성과 수술 시 필요한 청구 절차가 궁금하신가요? 

수술비와 진단비 보상 여부, 준비해야 할 서류까지 알기 쉽게 정리해드려요

Q.

안녕하세요. 저는 40대 주부이고 7살 딸을 둔 엄마입니다. 

제 딸이 어릴 때부터 외사시가 있었는데, 병원에서는 그동안 지켜보자고 하셨는데 최근에는 수술을 권유하시더라고요.

큰 수술은 아니고 시술 수준이라고는 하시는데 걱정이 되네요~

최근에 유투브를 많이 봐서 더 그런가 싶기도 하구요...

아직 딸이 어린데 수술하려면 전신마취를 해야해서 걱정되기도 하고, 또 혹시라도 보험으로 보상이 가능한지 궁금해서 이렇게 문의를 드려요. 

아이가 가입한 보험이 몇 개 있어서 수술비나 치료비가 지원된다면 큰 힘이 될 것 같거든요.

특히 실손보험이나 진단비 쪽에서 가능한 부분이 있는지, 혹시 제한사항은 없는지 알고 싶습니다.

어릴 적보다 좀 호전이 되긴 했는데.. 더 이상은 안되나봐요.

A.

엄마의 마음이 느껴져서 글을 읽으면서 저도 괜히 가슴이 먹먹해지네요. 

딸 아이가 오랫동안 외사시로 지내왔다니 얼마나 마음을 쓰셨을까요. 

그래도 지금이라도 수술로 교정할 수 있다는 건 긍정적으로 보셔도 좋을 것 같아요.

외사시는 질병코드로는 H50.1, 정확히는 '간헐성을 제외한 외사시(교대성, 단안)'에 해당하는 진단명이에요. 

이 경우 실손의료보험에서는 수술에 소요된 실제 치료비, 즉 수술비와 입원비, 약제비 등이 보상 가능합니다. 

다만 중요한 건, 단순 미용 목적이 아니라 기능적 개선을 위한 치료라는 점이 의무기록에서 명확히 보여야 한다는 거예요. 

보통 외사시 수술은 시력 발달이나 생활 기능에 영향을 주는 부분이 많기 때문에 보험사에서도 치료 목적을 인정하는 경우가 대부분이에요.

진단비 부분은 조금 달라요. 진단비는 주로 중대한 질병이나 특정 수술 코드에 해당할 때 지급되는 경우가 많은데, 외사시는 일반적으로 별도의 진단비 항목은 없어요. 

대신 수술비 특약이 들어 있다면 '안과 관련 수술' 범주에서 해당 코드로 지급되는 경우가 있습니다. 

이 부분은 아이의 가입증권을 직접 확인해보셔야 해요.

그리고 태아보험에 가입해두셨다면 약관을 자세히 살펴보세요. 사시 수술에 대한 보장 항목이 아마도 있을 확률이 큽니다.

보장금액이 크진 않더라도 혜택을 받으실 수 있으시면 받으셔야죠..

태아보험을 실비보험이랑 같은 보험회사에서 가입하셨다면 한번만 청구하셔도 실비보험과 추가로 받으실 수 있는 담보를 확인해서 함께 보상이 나올 것입니다.(그래도 엄마가 한번 더 체크하셔야 해요 ^^)

청구 시 필요한 서류는 병원에서 발급받는 진단서(질병명과 코드 포함), 수술 확인서, 진료비 세부내역서, 영수증 등이 기본이에요. 

미리 보험사에 전화해서 "외사시 수술 예정인데, 어떤 서류가 더 필요한가요?"라고 확인해 두시면 접수가 훨씬 수월해집니다.

어린 딸이 전신마취를 하고 수술을 해야 한다는 사실만으로도 부모님의 마음은 많이 아프시고 불안하실거 같아요.

가급적이면 큰 병원에서 수술을 진행하시길 권장드리고요. 수술이 잘 마무리되고 회복도 잘 되어서 건강한 딸의 모습을 기대해봅니다.

어머님께 한 가지 더 말씀드리고 싶은 건, 아이가 아직 어리니 수술 자체에 대한 불안도 클 거예요. 

하지만 의사 선생님이 권하실 정도라면 기능적으로 도움이 될 확률이 높다는 의미니까, 치료의 목적과 보험 보상 부분을 함께 고려해서 준비하시면 좋겠습니다. 보험이 이런 순간을 위해 있는 거니까요.

마지막으로 꼭 강조드리고 싶은 건, 보험은 회사와 상품에 따라 조건이 다 다르니, 지금 가지고 계신 증권을 하나하나 체크해보는 게 필요하다는 점이에요. 

큰 틀에서는 '실손보험으로 치료비 보상 가능, 진단비보다는 수술비 특약 여부 확인' 이렇게 정리해드릴 수 있습니다.

어머님, 지금까지 잘 지켜봐 오신 것처럼 이번 결정도 현명하게 해내실 거라 믿어요. 

아이가 수술 잘 받고 환하게 웃는 모습을 곧 보실 수 있기를 진심으로 응원합니다.

감사합니다 ~