눈길 낙상 후 엉덩이 타박상으로 병원 치료를 받았는데 실손보험과 골절진단비 보상이 거의 안 나와서 답답하신 경우. 

엉덩이의 타박상 (질병코드 S70) 기준으로 실손 보상 구조와 진단비 적용 여부, 치료비가 적게 나오는 이유와 청구 시 꼭 확인할 포인트를 정리합니다.

Q.

안녕하세요. 엄마 보험 때문에 대신 문의드려요.

엄마가 60대 주부이십니다.. 

얼마 전 아침에 길이 많이 미끄러워서 넘어지셨어요. ( 전 날에 눈이 많이 내리고 기온이 낮았습니다 )

엉덩이 쪽으로 세게 넘어지셨고, 병원에서는 엉덩이 타박상이라고 하더라고요. 

지금 일주일째 물리치료를 받고 있어요.

엑스레이 찍은 비용은 실손으로 조금 나왔는데, 물리치료비는 금액이 작아서 그런지 실손으로 거의 안 나왔어요.

엄마 보험에 실비도 있고, 암보험이랑 골절진단비도 있는데요. 

골절이 아니면 원래 이렇게 보상이 적은 게 맞는 건가요? 

정형외과에서는 물리치료를 당분간 계속 받으라고 하고 있어요.

도수치료를 받을 만한 상황은 아닌거 같고요..

혹시 저희가 놓치고 있는 게 있는 건지 궁금해서 문의드립니다.

A.

안녕하세요. 

따님 마음이 먼저 느껴져서 저도 읽으면서 괜히 같이 속상해지더라구요. 

어머님 다치신 것도 걱정인데, 보상까지 기대보다 적으면 더 답답하실 수밖에 없죠. 

하나씩 차분히 풀어볼게요.

먼저 병원에서 진단받으신 “엉덩이 타박상”은 보험 분류상 S70에 해당하는 외상성 타박상이에요. 

쉽게 말해 뼈가 부러지진 않았지만, 넘어지면서 근육이나 연부조직이 충격을 받은 상태라고 보시면 돼요. 

그래서 여기서 가장 중요한 포인트는 “골절 여부”예요.

골절진단비는 말 그대로 뼈에 금이 가거나 부러졌다는 진단이 있어야 지급돼요. 

엑스레이상 골절 소견이 없고, 진단명이 타박상이라면 골절진단비는 지급 대상이 아니에요. 이 부분은 보험 약관상 거의 모든 보험사가 동일해서, 아쉽지만 예외를 찾기 어렵다는 점은 솔직하게 말씀드려야 할 것 같아요.

그럼 실손은 왜 이렇게 적게 나오느냐, 이게 제일 많이들 물어보시는 부분이에요. 

어머니 연세가 있으시니 실비보험료는 많이 내고 계실거라고 생각이 되어요.

실손보험은 “실제로 내가 부담한 치료비”를 기준으로 보상해요. 

물리치료는 회당 비용이 크지 않고, 또 본인부담금 구조가 있어서 하루 치료비가 몇 천 원에서 만 원대인 경우가 많아요. 

여기에 자기부담금까지 적용되면, 청구는 되지만 실제 지급금이 거의 없거나 아예 0원이 되는 경우도 생각보다 흔해요. ㅠㅠ

(어머님도 현재 이런 경우에 해당이 되시는거죠)

엑스레이 비용은 검사비라 금액이 비교적 커서 실손에서 눈에 띄게 나온 거고, 물리치료는 구조적으로 많이 나오기 어려운 항목이라고 이해하시면 조금 마음이 편하실 거예요.

다만, 꼭 체크해보셔야 할 건 있어요. 

진단서나 진료확인서에 상병명이 명확히 S70으로 기재되어 있는지, 그리고 통원 치료 기간이 길어질 경우 추가 검사나 약 처방이 있는지도요. 

치료 내용이 달라지면 실손 지급 금액도 조금씩 달라질 수 있거든요.

지금 상황만 놓고 보면, “골절이 아니라서 보상이 적은 게 맞느냐”라는 질문에는, 네.... 구조적으로는 맞는 설명이에요. 

그렇다고 보험이 아무 역할을 못 한 건 아니고, 검사비와 실제 부담한 치료비는 약관대로 정직하게 적용되고 있는 상태라고 보시면 돼요.

그래도 따님처럼 이렇게 한 번 더 확인해주시는 게 어머님 보험을 지켜주는 가장 큰 힘이에요. 

혹시 치료가 길어지거나 통증이 심해져서 진단명이 변경되는 경우가 생기면, 그땐 꼭 다시 한 번 점검해보세요. 

그때는 이야기 달라질 수 있거든요.

어머님 빨리 회복하시길 진심으로 바라요. 넘어짐은 몸보다 마음이 더 놀라는 거라, 옆에서 따님이 이렇게 챙겨주시는 게 제일 큰 약이에요.

궁금하신 사항을 묻어두시지 않고 이렇게 문의주셔서 감사드려요 ^^