실비보험, 소아정신과 치료비가 보상되는지 궁금하신 경우. 

소아기 무억제성 애착장애 (질병코드 F94.2) 진단 이후 놀이치료 행동치료 비급여 비용의 보상 가능 범위와 필요한 서류, 꼭 확인해야 할 청구 포인트를 살펴봅니다.

Q.

저는 맞벌이이고 딸은 7세이고 유치원에 다닙니다. 

할머니가 주로 봐주시는데, 처음 보는 사람에게도 잘 안기고 부모가 없어도 불안해하지 않아요. 

돌이 지난 시점에도 부모랑 잘 떨어지고 어린이집도 잘 다녀서 착한 아이라고 생각했습니다.

덕분에 남편과 저도 직장생활을 열심히 하고 있고요.

그런데 최근 유치원에서 검사를 받아보라고 여러번 이야기하더라구요... 

권유를 받아 결국 소아정신과에 갔고 진단을 받았습니다. 

이게 왜 정신과에 가서 진료를 받아야 하는 건지 아직도 어안이 벙벙합니다.

아무튼 의사 선생님은 부모 탓은 아니라고 하셨어요. 

저희 딸이 집중력이 떨어지고 모르는 사람을 잘 따라가서 걱정이긴 했는데... 

의사는 놀이치료랑 행동치료를 받으라고 합니다. 장기전이라고 하네요. ㅠㅠ

딸이 눈맞춤도 잘 되고 말이 아주 많습니다.

그런데 유치원에서 여러 문제가 있긴 했어요.

또 길에서 다른 어른을 혼자 따라가서 놀랐던 적이 몇번 있었고요...

좀 눈치가 없다고 해야 하나?

초등학교도 가야 하는데 이제 걱정이 됩니다......

딸 앞으로 태아보험에 실비랑 진단비 특약이 있는데, 병원에서는 F코드라 실비가 거의 안 된다고 하고 치료센터도 비슷하게 말하네요. 

정말 보험이 안 되는 건가요? 솔직히 억울해요. 태아보험 가입했는데 병원에서 보상을 안해준다니요...

A.

글 읽으면서 마음이 먼저 닿았어요. 

엄마가 얼마나 고민하고 계실지 느껴졌거든요. 

먼저 중요한 말씀부터 드릴게요. 

요즘 실손보험에서 F코드(정신 및 행동 관련 질환) 보상은 예전보다 확실히 까다로워졌고, 실제로 잘 안 되는 사례가 많은 게 현실이에요. 

그래서 병원이나 센터에서 미리 “안 된다”고 안내하는 경우도 많고요. ㅠㅠ

이번에 진단받으신 소아기 무억제성 애착장애는 발달 과정에서 나타나는 애착 관련 질환으로, 치료가 짧게 끝나기보다는 부모 교육과 놀이치료와 행동치료등등을 병행하면서 장기적인 관리가 필요한 경우가 많아요. 

다만 문제는 치료 방식이에요. 

놀이치료, 행동치료, 상담치료는 대부분 비급여로 운영되고, 진단명이 F계열로 기재되면 실손보험의 보상 제외 조항에 걸리는 경우가 많습니다. 

실비보험 처리가 완전히 안되는건 아닌데... 최근에는 보험회사에서 거절을 많이 하고 있습니다 ㅠㅠ

그래서 “실비가 안 된다”는 안내가 나온 거로 예상이 되세요.

그렇다고 해서 전부 포기하셔야 하느냐, 그건 또 아니에요. 확인해볼 포인트가 몇 가지 있어요.

첫째, 진단비 특약입니다. 

태아보험에 어린이 질병 진단비나 특정 질환 진단비가 들어 있다면, 약관에 따라 지급 대상이 되는지 꼭 확인해보셔야 해요. 

모든 F코드를 배제하는 건 아니고, 진단비는 실손과 기준이 다를 수 있거든요.

따님의 발달이 느리다고 진단이 나온 것이니 해당코드 관련되어서 일시금으로 보상을 받는 경우도 있으니 약관을 확인해보고 가입하신 보험회사에 문의해보시면 됩니다

둘째, 치료비 전액이 아니라 일부라도 급여로 처리된 항목이 있는지예요. 

진료비 내역서에서 의사 진찰료, 검사 중 급여 항목이 섞여 있다면 그 부분만이라도 실손 청구가 가능한 경우가 드물게 있습니다.

셋째, 치료기관 선택이에요. 

병원 부설 치료인지, 외부 센터인지에 따라 서류 형식과 보상 판단이 달라질 수 있어요.

필요 서류는 기본적으로 진단서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서가 필요하고요. 

진단서에는 질환명과 치료 필요성이 명확히 기재되어야 해요. 

다만 F94.2로 기재된 부분은 실손에서는 제한될 가능성이 높다는 점은 솔직히 말씀드려야 할 것 같아요.

억울하다고 느끼시는 마음, 너무 자연스러워요. 아이 치료가 먼저인데 보험이 벽처럼 느껴질 때 정말 속상하거든요. 

다만 이건 엄마의 선택이나 양육 문제와는 전혀 다른 영역이고, 제도적인 한계에 가까워요. 

치료 방향이 맞는지에 대한 고민은 의료진과 충분히 상의하시고, 보험은 될 수 있는 범위를 하나씩 정리해서 확인해보는 게 가장 현실적인 방법이에요.

초등학교를 앞두고 걱정이 많으시겠지만, 아이는 분명 자라고 있고, 엄마는 이미 충분히 잘하고 계세요. 

보험 부분은 제가 언니처럼 옆에서 하나씩 정리해드릴게요. 혼자 끙끙 앓지 않으셔도 돼요.

낮에 아이를 돌봐주시는 할머니와도 대화를 많이 하셔서 아이의 상황에 대해서 충분히 인지시켜주시는 것이 좋을거 같아요

점점 호전되고 있다는 소식을 기다리겠습니다.

감사합니다.