실손보험으로 무릎 통증 치료비를 얼마나 보장받을 수 있는지 궁금하신 경우.
기타 연골연화증 : 무릎(M94.24) 진단 후 MRI , 도수치료 보장 가능 여부와 청구 시 꼭 챙겨야 할 포인트를 정리합니다.
Q.
안녕하세요. 저는 40대 초반의 여성이고 둘째 출산 후에 육아휴직 중입니다.
출산 전후로 체중이 많이 늘어서 건강해지자는 마음으로 5개월 전부터 홈트를 시작했어요.
힘들었지만 체중이 빠지는 것이 보이고 피부탄력도 다시 돌아오는거 같아서 기뻤어요..
골반통증도 많이 줄어들고 있고요..
그런데 운동을 계속하다 보면 가끔 현기증이 나고, 어느날에는 무릎에서 뚜뚝 소리가 나기 시작하더라고요.
특히 아빠다리로 오래 앉아 있다가 일어날 때 무릎 앞쪽이 찌릿하게 아파서 결국 정형외과를 다녀왔어요.
MRI를 찍고 나서 물리치료를 10회 넘게 받았고, 의사선생님의 권유로 지금은 도수치료도 병행 중입니다.
제가 가진 보험은 3세대 실비보험이 있고 입원/수술 특약도 따로 들어있는 보험이 있습니다.
출산 말고는 큰 병력은 없고요.
MRI랑 도수치료가 요즘 실손에서 보장이 잘 안된다고 사람들이 그러더라구요..
저의 경우에는 도수치료가 많이 보장되는지, 혹시 제한되는 건 없는지 궁금해요.
그리고 4개월 뒤면 회사에 복귀해야 합니다 ㅠㅠ
그래서 무릎 통증이 사라져야만 하거든요....
치료를 계속 이어가도 괜찮을지도 걱정이고요.
A.
글 읽으면서 마음이 먼저 가더라고요.
둘째 출산에 육아휴직, 거기에 다시 일터 복귀까지 준비 중이시면 몸도 마음도 쉴 틈이 없으셨을 것 같아요.
그런 와중에 무릎 통증까지 생기면 괜히 더 불안해지죠.
그래도 지금 병원 다니신 선택은 정말 잘하셨어요. (^^)
말씀 주신 진단은 무릎 연골이 약해지면서 통증이 생기는 기타 연골연화증에 해당하고, 이 경우 질병코드 M94.24로 처리되는 경우가 많아요.
중요한 포인트부터 말씀드리면, 현재 가입 중이신 3세대 실손보험에서는 치료 목적이 명확하다면 MRI와 물리치료, 도수치료 모두 기본적으로 보상 대상에 포함이 된답니다~
먼저 MRI 촬영부터 볼게요. 무릎 통증의 원인을 확인하기 위한 검사로 의사 선생님의 소견서나 진료기록에 ‘통증 원인 확인 목적’이 분명히 남아 있다면 실손 청구가 가능합니다.
단순 건강검진이 아니라 치료를 위한 검사라는 점이 서류상에 드러나는 게 중요해요.
병원에서 발급받는 진단서나 진료확인서에 이 부분이 자연스럽게 포함되는 경우가 대부분이라 너무 걱정하실 필요는 없어요.
다맘 통원으로 MRI검사를 하셨을테니 가지고 계신 실비보험 약관에서 통원치료시 하루 보장금액이 정해져 있을거에요. 그 금액을 초과하지만 않으면 되요~
물리치료도 통원 치료로 인정돼서, 하루 통원 한도 내에서 보장이 됩니다.
이미 10회 이상 받으셨다고 하셨는데, 이 역시 진료기록이 이어져 있다면 문제없이 청구 가능한 경우가 많아요.
육아휴직 중이라 병원 다니는 게 눈치 보일까 걱정하셨을 수도 있는데, 보험 보상과는 전혀 상관없으니 그 부분은 마음 놓으셔도 돼요.
중요한 것이 도수치료에요... 도수치료는 조금 더 설명이 필요해요.
3세대 실손의 경우 도수치료는 ‘특약 관리 대상’으로 들어가 있어서 연간 횟수 제한과 자기부담금이 있어요.
보통 연간 20회 내외, 회당 본인부담금이 발생하는 구조인데, 정확한 횟수와 부담률은 가입 당시 약관에 따라 조금씩 달라요.
다만 지금처럼 무릎 통증 완화를 위한 치료 목적이고, 의사의 처방에 따라 진행 중이라면 대부분 보상 심사에서 크게 문제 되지는 않아요.
하지만 도수치료 횟수가 많아질수록 (보통은 10회 이상부터 ) 보험사에서 치료 필요성을 더 꼼꼼히 보는 건 사실이에요.
그래서 중간중간 진료기록이 잘 남아 있는 병원에서 치료를 이어가시는 게 좋아요.
도수치료가 20회가 되면 보험회사에서 고객님에게 전화를 할 가능성이 커요...
입원이나 수술 특약은 이번 치료 과정에서는 당장 적용될 가능성은 낮아 보여요.
연골연화증은 대부분 통원 치료 위주로 관리하는 질환이라, 현재 단계에서는 실손보험 위주로 생각하시면 됩니다.
질병코드 M94.24 자체가 보상을 막는 요소는 아니니, ‘퇴행성이라 안 되는 거 아니야?’ 하고 너무 겁먹지 않으셔도 괜찮아요.
실제로 40대 여성분들, 특히 출산 이후 체중 변화나 생활 패턴 변화로 같은 진단을 받는 분들 정말 많거든요.
마지막으로 회사 복귀 걱정도 살짝 덜어드리고 싶어요.
4개월 뒤 복귀를 앞두고 있다면 지금 이 시기가 오히려 치료를 정리할 수 있는 골든타임이에요.
무리해서 참다가 나중에 더 길게 병원 다니는 것보다, 지금 차분히 치료하고 기록을 남겨두는 게 몸에도, 보험 청구에도 훨씬 좋아요. ^^
같은 질병은 아니지만 비슷하게 무릎이 아프셔서 질문을 주신 사연이 최근에 있었거든요
몸이 아프다는 건 약해졌다는 뜻이 아니라, 그동안 정말 열심히 살아왔다는 증거 같아요.
무릎이 보내는 신호를 너무 미루지 말고, 받을 수 있는 보장은 당당하게 챙기세요. 궁금한 게 생기면 또 편하게 물어보셔도 괜찮아요.
제가 옆에서 같이 정리해드릴게요 ^^
저도 집에서 홈트를 하고 있기 때문에 고객님의 사연이 남일 같지 않습니다... 힘내세요 화이팅 !