급성 상기도감염으로 병원을 다녀온 뒤 실손보험 청구가 가능한지, 진단비나 수술비도 받을 수 있는지 궁금해신 경우.
급성 상기도감염 (질병코드 J06.9)의 보상 범위와 실비보험 청구 방법, 설계사 퇴사 후에도 보험 상담을 받을 수 있는 방법까지 솔직하게 알려드립니다.
Q.
안녕하세요. 저는 40대 남성이고 직장인입니다.
6년 전에 보험대리점을 통해 보험을 가입했습니다. 실손보험이랑 암, 뇌혈관, 심장질환, 질병수술비 같은 특약도 이것저것 넣어서 가입했는데 지금까지는 보험금을 청구할 일이 한 번도 없었습니다.
얼마 전 목이 너무 아프고 기침이 심해서 병원에 갔더니 급성 상기도감염이라고 하더라고요.
약을 처방받아 일주일 정도 먹으니 다행히 많이 좋아졌습니다.
실비보험을 청구가 가능한지 생각해보다가 ... 문득 보험이 생각나서 가입했던 대리점으로 전화를 했습니다.
그런데 담당 설계사님을 찾았더니 몇 년 전에 퇴사하셨다는 이야기를 들었습니다. 헐
순간 너무 당황했습니다.
가입할 때는 계속 일할거라고 하시면서 앞으로 궁금한 거 있으면 언제든 연락하라고 하셨는데, 막상 필요해서 연락해 보니 퇴사해서 연락도 안 된다고 하니 허무하더라고요.
그래서 "그럼 제 보험은 이제 누구에게 물어봐야 하나요?"라고 조금 언성을 높여 이야기했습니다.
당시에 통화하던 총무팀 직원분이 제 계약을 확인해 보시더니 이번 치료는 실손보험으로 병원비 정도만 청구가 가능할 것 같고, 암이나 진단비, 질병수술비 같은 특약에서는 해당되지 않는다고 설명해 주셨습니다.
그런데 저는 쉽게 납득이 되지 않았습니다.
가입할 때는 이것저것 다 보장되는 것처럼 설명을 들었던 기억이 있는데, 막상 필요할 때는 담당자는 없고 보장도 안 된다고 하니 괜히 속은 기분까지 들었습니다.
정말 이번에는 실손보험만 가능한 게 맞는 건가요?
그리고 담당 설계사가 퇴사하면 제 보험은 앞으로 누가 관리해 주는 건지 궁금합니다.
A.
안녕하세요. 아버님~
속상하셨던 마음이 글에서 그대로 느껴졌어요. ㅠㅠ
오랫동안 보험금을 청구한 적이 없다가 처음 문의를 했는데 담당 설계사님이 이미 퇴사했다는 이야기를 들으면 누구라도 당황하실 수 있습니다.
'필요할 때 연락하려고 가입했는데 이제 누구에게 물어봐야 하지?'라는 생각이 드는 것도 너무 자연스러운 마음입니다.
먼저 이번 치료 내용부터 설명드릴게요.
병원에서 진단받으신 급성 상기도감염(J06.9)은 흔히 감기나 인후염, 기관지염 등 상기도 염증을 포함하는 질환으로 외래 진료와 약 처방으로 회복되는 경우가 대부분입니다.
이런 경우에는 가입하신 실손의료비 특약이 있다면 실제 본인이 부담한 병원비와 약제비를 약관 기준에 따라 청구하실 수 있습니다.
반면 암진단비나 뇌혈관질환 진단비, 심장질환 진단비는 해당 질환으로 확정 진단을 받아야 지급되는 담보입니다.
또한 질병수술비는 약관에서 정한 수술을 받은 경우에 지급되는 담보이기 때문에 외래 진료와 약 처방만 받은 이번 사례에서는 일반적으로 보상 대상이 되지 않습니다.
총무팀에서 안내해 드린 내용은 일반적인 보장 기준으로 보았을 때 충분히 맞는 설명이라고 생각됩니다.
다만 여기서 한 가지 꼭 말씀드리고 싶은 부분이 있습니다.
담당 고객님의 계약을 설계해주고 계약까지 이끌어주었던 담당 설계사님이 퇴사했다고 해서 고객님의 보험계약이 없어지는 것은 절대 아닙니다.
보험계약은 설계사 개인의 것이 아니라 보험회사와 고객님 사이에 체결된 계약입니다.
따라서 담당 설계사가 퇴사하더라도 계약은 그대로 유지되며, 가입하신 보험대리점에서 새로운 담당자를 통해 상담을 받거나 계약 관리 서비스를 계속 받을 수 있습니다. ^^
혹시 현재 담당자가 지정되지 않은 상태라면 대리점에 담당자 배정을 요청하시는 것도 좋은 방법입니다.
보험금 청구나 계약 변경, 보장 내용 확인도 계속 도움을 받으실 수 있으니 너무 걱정하지 않으셔도 됩니다.
처음에는 보상이 안 된다는 말보다 '이제 물어볼 사람이 없다'는 생각이 더 서운하셨을 것 같아요.
하지만 이번처럼 대리점에서 계약을 다시 확인해 드리고 정확한 보장 여부를 안내해 드리는 것도 계약 관리의 한 부분입니다.
담당자가 바뀌었다고 해서 고객님이 혼자 남겨지는 것은 아니라는 점을 꼭 기억해 주세요.
이번에는 실손보험으로 병원비를 청구해 보시고, 혹시 가입하신 시기나 특약에 따라 추가로 확인해야 할 내용이 있다면 계약 내용을 한 번 더 살펴보시는 것도 좋겠습니다.
보험은 막상 필요할 때 가장 든든해야 하는 약속이라고 생각합니다.
이번 일을 계기로 조금 속상한 마음이 드셨겠지만, 계약은 여전히 고객님의 곁에 남아 있다는 점을 기억해주세요 ^^
앞으로도 궁금한 점이 생기면 혼자 고민하지 마시고 언제든지 편하게 가입하신 보험대리점으로 전화하셔서 확인받으시면 됩니다.
차근차근 하나씩 살펴보면 생각보다 훨씬 명확하게 답을 찾으실 수 있을거에요~
저 성보엘이 응원하겠습니다~