고관절 염좌 및 긴장 (질병코드 S73.1), 실비보험 청구가 가능할까요? 

진료비 보상 범위와 준비해야 할 서류까지, 쉬운 설명으로 알려드립니다.

Q.

안녕하세요. 저는 30대 여자입니다.. 최근에 저희 어머니께서 고관절 통증으로 병원에 다녀오셨어요. 

진료 결과는 크게 뼈에 이상은 없다고 하셨는데, ‘고관절 염좌 및 긴장’이라는 진단명을 받으셨습니다. 

연세가 있으셔서 그런지 자꾸 움직일 때 불편해하시고, 물리치료도 당분간 며칠 받으셔야 할 것 같다고 하시네요. 

다행히 수술을 한 것은 아니라지만, 검사비랑 치료비가 생각보다 만만치가 않네요.

제가 궁금한 건, 이런 경우에도 어머니가 가지고 계신 실손의료보험에서 진료비 청구가 가능한 건지, 또 어느 정도 범위까지 보상이 되는지가 궁금합니다.

혹시 단순한 염좌라면 보상이 안 된다든가, 혹은 입원해야만 가능하다든가 하는 제약이 있는 건 아닌가 걱정이 돼서요. 

필요한 서류도 미리 챙겨야 할 것 같아서, 어떤 것들이 꼭 있어야 하는지도 알려주시면 감사하겠습니다.

A.

안녕하세요. 따님 입장에서 어머님을 챙기시는 마음이 너무 느껴져서, 글 읽으면서 저도 같이 마음이 짠해졌어요. 

연세 있으신 부모님이 갑자기 다치시면 자녀 입장에서는 뭐라도 해드리고 싶은데, 병원비라는 현실적인 문제 앞에 걱정이 커지죠. 

저도 가족 생각나서 마음이 공감이 됩니다.

우선 말씀하신 ‘고관절 염좌 및 긴장’은 정식 질병코드상 S73.1로 분류되는 손상 질환이에요. 

이 코드는 흔히 넘어지거나 무리한 움직임으로 인해 근육이나 인대에 긴장이 가해졌을 때 나오는 진단명인데요, 

실손의료보험에서는 기본적으로 보상 대상에 해당합니다. 

즉, 외래 진료나 검사, 물리치료에 들어간 비용 모두 청구가 가능하다고 보시면 돼요. 

다만 비급여 항목은 보험 약관에 따라 자기부담금이 조금 더 붙을 수 있으니 확인이 필요하십니다 ^^

입원을 하지 않더라도, 외래 치료만으로도 충분히 보상이 가능합니다. 

보통은 진단서까지는 필요하지 않고, 병원에서 발급해주는 진료비 영수증과 진료 세부내역서 두 가지만 있으면 접수가 가능해요. 

만약 치료 기간이 길어지거나 비용이 일정 금액을 초과하면, 추가적으로 의사 소견서 같은 서류를 요청받을 수는 있지만 일반적인 염좌 치료에서는 거의 영수증과 세부내역서로 끝납니다.

한 가지 팁을 드리자면, 병원에서 치료받을 때 비급여 항목(예: 도수치료, 특수 물리치료 등)이 섞여 있는 경우가 있는데요, 이 부분은 보험사마다 보상 기준이 다르니까 접수 전에 영수증에서 항목별로 구분된 걸 꼭 확인해두세요. 

급여 항목은 거의 대부분 보상된다고 보시면 돼요.

그리고 따님이 대신 접수하실 때는 어머니의 신분증 사본, 위임장 같은 간단한 추가 서류가 필요할 수 있어요. 

특히 요즘은 모바일 청구도 많이 되니까, 보험사 앱을 통해 바로 올리시면 병원 들락거릴 필요 없이 편하게 진행하실 수 있습니다.

다시 정리를 해보자면, 어머님의 이번 진단은 실손보험 보상 범위 안에 들어가니 너무 걱정 안 하셔도 되고요, 

영수증과 세부내역서 잘 챙기셔서 접수만 하시면 됩니다. 

따님이 이렇게 챙겨주시는 것만으로도 어머니께는 큰 힘이 되실 거예요. 빠르게 회복하시길 저도 진심으로 바라겠습니다. 감사합니다 ~