Q.
안녕하세요. 저는 50대 초반이고 작은 음식점을 운영하는 자영업자예요. 

몇 년 전부터 무릎 통증이 심했는데, 최근 병원에서 “인공관절 수술이 필요하다”는 진단을 받았어요. 

정식 진단명은 한쪽 원발성 무릎관절증이라고 되어 있었고요.
제가 실손의료보험과 진단비 특약이 있는 보험을 가입해둔 게 있어서… 혹시 이번 수술이나 입원 치료에 대해 보험 보장을 받을 수 있을까요?
갑자기 병원비 걱정이 밀려오는데… 혹시 보장 안 되는 건 아닐까 싶어 너무 불안해요.

A.
자영업 하시느라 몸이 많이 힘드셨죠?
무릎이 아프셨던 시간들이 얼마나 오래되었을지… 읽으면서 괜히 제가 다 마음이 짠했어요.
이제 인공관절 수술을 앞두고 계신다고 하셨는데요. 제가 하나하나 찬찬히 설명드릴게요.

고객님께서 말씀하신 "한쪽 원발성 무릎관절증"은 질병코드 M17.1로 분류돼요. 

이건 말 그대로 무릎 관절이 한쪽만 닳아서 발생한 퇴행성 질환이죠. 

나이가 들면서 무릎 연골이 닳거나 손상돼 생기는데, 특히 장시간 서서 일하시는 자영업자분들께 정말 흔한 질환이에요.

이 경우,
실손의료보험으로는 입원비, 수술비, 치료에 드는 검사비, 약값 등 대부분의 치료비가 보장돼요. 

단, 가입하신 실손보험이 표준화 이전 상품인지, 자기부담금 비율이 어떻게 되는지, 그리고 해당 무릎 질환으로 과거 진료 이력이 있었는지에 따라 약간의 차이가 있을 수 있어요!

그리고,
진단비 특약(질병수술비/질병진단비) 부분은 약관상 "퇴행성 관절질환"이 보장 제외 사유에 포함될 수 있어요. 

특히 M17.1처럼 명확히 퇴행성으로 분류된 경우엔 일부 보험사에서는 진단비는 지급되지 않는 경우도 있답니다. 

이건 꼭 약관 내용을 확인해봐야 해요!

정리하자면,

• 실손보험으로 입원·수술비는 보장 가능성이 매우 높고,

• 진단비는 약관에 따라 달라지니 확인이 필요해요.

혹시 예전에 같은 부위로 병원 다니셨다면 고지의무 이슈도 점검해보셔야 하구요.

무릎 수술을 앞두고 많이 걱정되시겠지만,
제가 도와드릴 수 있는 부분은 최대한 쉽고 꼼꼼하게 알려드릴게요.
힘내세요! 건강하게 회복하셔서, 맛있는 음식 오래오래 만드시길 응원할게요 

궁금한 점 더 생기면 언제든 저희 회사로 전화주세요