어깨 통증 때문에 오십견을 의심했는데 회전근개파열(질병코드 M75.1) 진단을 받으신 사례,
실손보험 청구 가능 여부와 도수치료, 수술비 보상 범위까지 비교해서 정리해봅니다.
Q.
안녕하세요. 저는 30대 후반 여성이고 어린이집에서 4세반 담임교사로 근무하고 있습니다.
초등학생 아이와 유치원생 아이, 이렇게 두 아이를 키우고 있고 평소에는 특별한 질병 없이 건강하게 지내왔습니다.
어린이집 일이라는 게 생각보다 체력 소모가 많더라고요.
아이들을 안아주고, 일으켜 세워주고, 함께 놀아주다 보면 하루 종일 몸을 쓰는 일이 많습니다.
몇 달 전부터 오른쪽 어깨가 조금 뻐근한 느낌이 있었는데 그냥 피곤해서 그런가 보다 하고 넘겼습니다.
가끔 파스를 붙이면 괜찮아지는 것 같아서 크게 신경 쓰지 않았고요.
그런데 얼마 전 어린이집에서 아이를 안아 올리는 순간 어깨에서 찌릿하는 통증이 느껴졌습니다.
그날 이후부터는 통증이 계속 이어졌고 팔을 높이 들어 올리거나 뒤로 돌릴 때마다 아팠습니다.
머리를 묶을 때도 불편하고 옷을 입을 때도 어깨가 걸리는 느낌이 들었습니다.
밤에는 아픈 쪽으로 돌아누우면 통증 때문에 잠에서 깨는 날도 생겼습니다.
처음에는 주변에서 다들 오십견 아니냐고 해서 저도 그렇게 생각했습니다.
결국 정형외과에서 초음파 검사와 MRI 검사를 진행했고 의사 선생님께서는 회전근개 일부 손상이 있다고 설명해 주셨습니다.
현재는 주사치료와 물리치료를 받고 있고 아직 수술이 필요한 단계는 아니라고 하셨습니다.
저는 2018년에 가입한 실손보험이 있고 암보험과 수술비 특약도 가입되어 있습니다.
도수치료를 권유받았지만 잠시 보류해 둔 상태이고 물리치료를 받고 있습니다. 도수치료를 받게 되면 ... 이런 치료도 실손보험으로 보상이 가능한지 궁금합니다.
만약 나중에 상태가 악화되어 수술을 하게 된다면 수술비 특약에서도 보상을 받을 수 있을까요?
그리고 오십견과 회전근개파열은 어떻게 다른 질환인지도 알고 싶습니다.
A.
안녕하세요. 어깨 통증 때문에 많이 불편하셨을 것 같아요.
특히 어린이집 선생님처럼 하루 종일 아이들을 안고 돌보는 일을 하시는 분들은 어깨 관절과 힘줄을 반복적으로 사용하기 때문에 생각보다 이런 질환이 자주 발생합니다.
많은 분들이 어깨가 아프면 가장 먼저 오십견을 떠올리시는데요.
이번에 진단받으신 회전근개파열은 오십견과는 조금 다른 질환입니다.
회전근개는 어깨를 움직이는 힘줄 조직인데 반복적인 사용이나 퇴행성 변화, 갑작스러운 무리한 동작 등으로 손상되거나 찢어질 수 있습니다.
반면 오십견은 어깨 관절막이 굳어 움직임이 제한되는 질환입니다.
증상이 비슷해서 헷갈리는 경우가 많지만 검사 결과에 따라 치료 방향과 보상 검토 내용도 달라질 수 있습니다.
현재 고객님의 경우 MRI 검사 후 회전근개파열로 진단받으셨다면 진료비, 검사비, 주사치료비, 물리치료비 등은 가입하신 실손보험 약관에 따라 보상 검토가 가능합니다.
2018년에 가입하신 의료실비보험이라면 통상적으로 병원 치료 목적이 인정되는 의료비에 대해 보상이 가능하며 자기부담금은 발생할 수 있습니다.
많이 궁금해하시는 도수치료의 경우도 치료 목적으로 시행된다면 실손보험에서 보상 검토가 가능합니다.
다만 가입 시기와 약관에 따라 연간 횟수 제한이나 보상 한도가 적용될 수 있으므로 실제 청구 전에는 가입 보험사의 약관 확인이 필요합니다.
그리고 수술비 특약 부분도 많이 물어보시는데요.
현재는 수술 단계가 아니지만 향후 상태가 악화되어 회전근개 봉합술 등 실제 수술을 받게 된다면 가입한 수술비 특약에서 보상이 가능한 경우가 있습니다.
다만 수술비 특약은 상품마다 지급 기준이 다르기 때문에 가입 시기와 특약 명칭을 함께 확인해보시는 것이 좋습니다.
질병코드 M75.1에 해당하는 회전근개파열은 치료 기간이 길어지는 경우도 적지 않습니다. ㅠㅠ
그래서 증상이 있다고 해서 무조건 참고 버티기보다는 현재처럼 꾸준히 치료를 받으시는 것이 중요합니다.
특히 아이들을 돌보는 직업 특성상 통증이 줄었다고 해서 갑자기 무리하게 사용하면 회복이 늦어질 수 있으니 주의가 필요합니다.~
어깨통증은 생각보다 솔직하더라고요. 조금 쉬어달라는 신호를 보내고 있었는데 바쁜 일상 속에서 그 신호를 놓쳤을 수도 있습니다.
지금은 너무 걱정하기보다는 치료에 집중하시고, 발생한 의료비 영수증과 진료서류는 잘 보관해 두세요.
실손보험 청구와 향후 수술비 보상 여부까지 차근차근 확인해보시면 됩니다.
어깨가 다시 편안해져서 아이들을 안아줄 때도, 집에서 두 아이와 시간을 보낼 때도 통증 걱정 없는 날이 빨리 찾아오기를 진심으로 응원하겠습니다.^^
감사합니다~