50대 회사원의 대장용종 제거 (질병코드 K63.5), 보험청구 가능할까? 

진단비 보상 범위와 함께 제출서류까지 자세하게 안내드립니다. 

용종의 종류와 조직검사 결과에 따라 보상 여부가 달라질 수 있습니다.

질문.

안녕하세요. 50대 회사원입니다. 

얼마 전에 건강검진 중에 대장용종이 발견되어 내시경으로 제거했고, 지금 실손보험 청구를 준비 중인데요.

진단서에는 "결장의 용종증"이라고 되어 있고, 용종 제거 후 조직검사도 했습니다.
그런데 이게 단순히 용종이라 그런지, 병원에서도 보험 청구가 애매할 수 있다고 하더라고요. 보험사마다 다르다고 하면서 신청해보시라고 하더라구요.

실손으로 수술비나 치료비 청구가 가능한지, 또 혹시 진단비 같은 것도 받을 수 있을지 궁금해서요.
꼭 알려주세요. 준비해야 할 서류도 같이 부탁드립니다. 암보험은 따로 있습니다.

답변.

안녕하세요, 고객님.
바쁘신 와중에도 건강검진 받으신 거 정말 잘하셨어요.

조용히 자라는 대장용종은 초기에 발견하기 어려운 경우가 많아서, 이렇게 조기에 제거하신 건 참 다행이에요.

이제 남은 건 보험 청구 잘 하셔서 경제적 부담까지 덜어내는 일인데요. 

제가 천천히, 꼭 필요한 부분만 정리해서 도와드릴게요.

먼저 고객님께서 말씀하신 "결장의 용종증"은 의료상 질병분류표에서 질병코드 K63.5로 분류가 됩니다.
이 질병코드는 대장 내시경 중 발견된 용종을 제거한 경우에 자주 나오는 코드인데요...

해당 용종이 치료 목적의 시술로 분류되고, 의료기록상 수술로 인정되는 경우에는 실손의료비에서 보상 가능해요.

좀 더 구체적으로 말씀드리면,

• 내시경으로 용종을 제거했을 때 ‘시술’ 또는 ‘절제술’로 기재되어 있고,

• 조직검사를 함께 진행한 기록이 있다면,
  실손보험에서는 수술비와 검사비, 투약비 등 실제 지출한 항목에 대해 청구하실 수 있어요.

다만, 진단비 보장 여부는 고객님이 가입하신 보험 약관에 따라 달라져요.
진단비는 보통 "암"이나 "제자리암", "경계성 종양" 등으로 확인된 경우에 해당되기 때문에,
조직검사 결과가 양성 용종이라면 진단비는 보상 제외될 수 있어요. ( 보상을 받지 않는 것이 가장 좋은 사례겠죠? ^^ )

반대로, 조직검사 결과에서 ‘선종성 용종’ 중 일부 고위험군에 해당하거나, 비정형세포가 발견된 경우는
특정 진단비 항목으로 인정되는 사례도 있으니 꼭 결과지를 확인해 보시는 게 좋아요.

그리고 준비하셔야 할 서류는 다음과 같아요:

• 진료비 영수증 (실제 비용 증빙용)

• 진료비 세부내역서 (항목별 치료내역)

• 진단서 또는 소견서 (질병명, 시술명 등 기재)

• 조직검사 결과지 (진단비 보장 확인용)

• 신분증 사본 및 보험금 청구서

요즘은 어플로도 청구도 가능하고, 병원에서 바로 서류 발급도 해주니 너무 부담 갖지 않으셔도 돼요.
혹시 용종이 한 개 이상이었거나, 입원 치료가 동반되었다면 입원특약도 따로 확인해 보시고요.
이런 경우에는 실비로도 보장 잘 챙기셔야죠... 

열심히 일하시느라 바쁘셨을 텐데요. 이런 작은 병원비라도 줄이면 마음도 가벼워지잖아요.

무엇보다 건강이 먼저예요.
용종 제거하고 나면 식습관도 한 번쯤 돌아보게 되더라고요.
너무 맵거나 자극적인 음식은 조금씩 줄여보시는 것도 좋으셔요...

스트레스도 장 건강에 영향을 많이 주니까 가끔은 바깥 바람 쐬며 속도 달래주세요.

보험 청구는 어려워 보이지만, 하나하나 차근차근 챙기면 의외로 잘 정리가 된답니다.

저희가 옆에서 도와드릴 테니 언제든 또 궁금한 거 있으시면 편하게 물어보세요.
이번 청구 꼭 잘 되시길, 진심으로 바라겠습니다.

감사합니다 ~